מדוע חיוני להבחין בין סוגי עמילואידוזיס?

ישנם מספר סוגים של עמילואידוזיס, הנבדלים אלה מאלה על פי סוג החלבון השוקע ובהתאמה על פי מיקום ואופי הפגיעה באיברים. למרות זאת, יש לסוגי המחלה השונים מכנה משותף: מבנה זהה של צורת השקיעה, שאופיינית לסוגי המחלה השונים.

 

אלה סוגי המחלה:

עמילואידוזיס של שרשראות קלות (AL Amyloidosis) – זו המחלה הנפוצה ביותר, משנית למחלת תאי פלזמה (עם או בלי מיאלומה נפוצה).

 עמילואידוזיס על רקע דלקתי (AA Amyloidosis).

 עמילואידוזיס משפחתית גנטית (Familial Amyloidosis)  – ישנם סוגים רבים. הנפוץ מכולם הוא TTR מוטנטי, אך קיימים גם אחרים.

עמילואידוזיס של הגיל המבוגר (Senile Amyloidosis) – משנית ל-TTR ללא מוטציה.

משום שמדובר בקבוצת מחלות נדירה ביותר, במאמר זה ננסה לעמוד על סוגי המחלה הנפוצים ביותר בישראל ועל דרכי האבחון היעילות ביותר.

 

מהי הבעיה האבחנתית ומדוע חיוני להבחין בין סוגי עמילואידוזיס?

קיימת בעיה אבחנתית, לא רק מבחינת חשד להיארעות של המחלה, אלא גם בזיהוי ובהגדרת הסוג.

ביופסיית רקמה היא רכיב מהותי באבחנה. כשיש חשד לעמילואידוזיס, נצבעת הרקמה בחומר הקרוי "קונגו רד" במילים אחרות, לאחר שנמצא עמילואיד בצביעת "קונגו רד" יש לוודא שמדובר בעמילואיד מסוג AL ולא בעמילואידוזיס סיסטמי אחר (TTR, AA וכדומה), כלומר, לבצע סווג Typing. זאת משום שצביעות לקפפא ולמבדא אינן רגישות או ספציפיות.

עמילואידוזיס משפחתית היא מחלה נדירה מאד בישראל. מקורה בחלבון TTR (Transthyretin) מוטנטי, מתאפיין במעורבות לבבית איטית ובנוירופתיה קשה, ובסיפור משפחתי. בדיקות גנטיות (סקוונסינג) ניתן לעשות במרכזים הרפואיים "שיבא" ו"הדסה". כמו כן במרבית המרפאות הנוירולוגיות כיום נמצאת ערכה לשליחה ל-PCR לצורך אבחון גנטי.

 עמילואידוזיס של הגיל המבוגר (Senile Amyloidosis) נגרמת משקיעת TTR לא מוטנטי (כלומר, שלא יתגלה בבדיקות גנטיות). שקיעת TTR מתרחשת כמעט אך ורק בלב,  בגיל מבוגר, לרוב > גיל 70.

כנראה שסוג זה של המחלה אינו מאובחן מספיק, מדובר בסדרות מסוימות על 1% מכלל האוכלוסייה, בעיקר בגברים מעל גיל 70. סוג זה ניתן לזהוי באמצעות מיפוי לב ייחודי, שנקרא מיפוי TC99 DPD או PYP. מיפוי זה מסמן עמילואיד מסוג TTR באופן ייחודי, ומתאפשר בבדיקות שנערכות במכונים לרפואה גרעינית, במרכזים רפואיים ובבתי חולים.

יחד עם זאת, זו בדיקה שרומזת לנוכחות פגיעה מסוג TTR  אך איננה אבחנתית כמו ביופסיה.

הצביעות ל-TTR (Pre-Albumin) אינן סנסטיביות או ספציפיות, ולכן, כמו קפפא או למבדא – לא ניתן להסתמך עליהן במכונים הפתולוגיים בישראל.

עמילואידוזיס על רקע דלקתי (AA Amyloidosis) נגרמת בגלל חלבון acute phase protein – Serum Amyloid A, שהכמות שלו עולה במרבית המקרים על רקע דלקתי, ויש לו מעורבות כלייתית, בעיקר.

יצוין כי כשמדובר ב-AA ישנם מקרים בהם המופע הוא אידיופטי,  ולא על רקע דלקתי.

צביעת הביופסיה ל-AA הנה רגישה וספציפית, כך שאם העמילואיד בביופסיה נצבע בבירור ל-AA מדובר באבחנה ודאית.

ראוי לציין, כי כשמדובר במטופל עם תמונה של מיאלומה ומעורבות של אברי מטרה רבים וייחודיים שמתאימים ל-AL בדרך כלל לא נחוץ להפנות ל- .Typingכך גם כשצביעת AA הנה שלילית ואין חשד קליני, ניתן לקבל אבחנה סבירה ל-AL גם בהיעדר Typing.

כאשר ישנה נוכחות חלבון מונוקלונלי בדם (MGUS או (MM  וקיימת עדות לעמילואידוזיס בביופסיה, ישנו סיכוי רב כי מדובר ב-AL. למרות זאת, עדיין קיים ספק, במיוחד אם התמונה הקלינית אינה ברורה, למשל – מצב בו קיימת מעורבות רק של איבר אחד או כשהמטופל בגיל מבוגר. לדוגמה: במקרה של מטופל בן 75 עם ריבוי שרשראות קלות בדם ואי ספיקת לב עדיין קיים חשד שמדובר בעמילואידזיס מסוג  TTR או  WT ולא במחלה משנית לשרשראות הקלות. בסדרות גדולות שנצפו במרכזי עמילואידוזיס כמו במרכז הרפואי Mayo Clinic  בארצות הברית, יכולה להתרחש טעות בסווג בעת האבחנה, בכ-5%-10% מהמקרים.