מהי עמילואידוזיס מסוג AL

עמילואידוזיס מסוג AL, שנקראת גם עמילואידוזיס ראשונית היא מחלה קשה לאבחון והטיפול המוקדם בה חשוב ביותר. המחלה נגרמת בגלל פגם בתפקוד תאים במח העצם הנקראים תאי פלסמה – האחראים על יצירת נוגדנים – הגורם ליצירת חלבונים לא תקינים. החלבונים הפגומים (השרשראות הקלות של הנוגדנים) הנודדים בגוף, שוקעים ומצטברים באיברים השונים וגורמים לתפקוד לקוי. הם עלולים להשפיע על איבר בודד ולהופיע תוך זמן קצר במספר איברים. האיברים המושפעים ביותר בעמילואידוזיס מסוג AL כוללים את הלב, הכליות, מערכת העצבים ומערכת העיכול. ללא טיפול, המחלה יכולה להיות חמורה ואף קטלנית. שיעור ההישרדות משתנה מחולה לחולה.

מטרת הטיפול במחלה – עצירת היצור של החלבונים הלא תקינים בתאי הפלסמה על ידי טיפול ישיר כנגדם. מכיוון ששקיעת החלבון היא בלתי הפיכה האבחון המוקדם הינו קריטי.

על פי רוב, עמילואידוזיס מסוג AL היא מחלה רב מערכתית המתבטאת בטווח רחב של תסימנים קליניים. לכן המטופל מופנה לעתים למומחים בתחומים שונים בהתאמה לאיבר הפגוע. אלא שבעוד רופא משפחה או רופא מומחה בתחום מסוים יכול לפגוש מקרים בודדים, לעתים קיים חשש שלא יעלה חשד למחלה ולא יעלה בדעתו את אפשרות האבחנה. נוסף על כך, הפגיעה באברים אינה ייחודית ויכולה לעורר חשד למחלות נפוצות בהרבה, כמו סוכרת או יתר לחץ דם. כמו כן, ישנם תסמינים כמו נימלול בידיים שיכול להיות משויך לתופעות אחרות.

 

חשיבות האבחון המוקדם

 

במרבית המקרים קיימת מעורבות של יותר מאיבר אחד, על כן קיומם של נזקים בכל אחד מהאיברים שלהלן צריכה לחדד את החשד שמדובר בעמילואידוזיס מסוג AL. אבחון מוקדם ומדויק יאפשר טיפול טרם היווצרות נזק בלתי הפיך, ובהתאמה לנאמר – הורדת כמות השרשראות הקלות בדם יכולה להביא בתוך מספר חודשים לשיפור דרמטי בתפקוד האברים הפגועים. על כן,  קיימת חשיבות רבה לאבחון מהיר ונכון, אף כי המחלה נדירה.

הזמן הממוצע לאבחנה מרגע התלונה הראשונה הוא כשנתיים ולא מעט מהמטופלים מעידים כי אף יותר מכך. משך הזמן הארוך אינו נובע מרשלנות או מחוסר חוסר ידע  בקרב רופאים, אלא מקושי אמתי בזיהוי מחלה נדירה בעלת תסמינים נפוצים.

 

מהן התסמונות הקליניות הנפוצות לעמילואידוזיס AL:

למעשה כל איבר, פרט למערכת העצבים המרכזית, יכול להיות מעורב בעמילואידוזיס מסוג AL, אך ישנם כמה איברים מרכזיים שנוטים להיפגע, בהם:

  • הלב
  • הכליות
  • הכבד ומערכת העיכול
  • מערכת העצבים הפריפרית
  • רקמות רכות
  • העור.

 

התסמינים הנפוצים הם:

  • קוצר נשימה במאמץ
  • בצקת ברגליים
  • לחץ דם נמוך
  • שלשול
  • עצירות
  • קצף בשתן
  • נימלול בידיים (תסמונת התעלה הקרפלית)
  • שינויי תחושה בגפיים
  • הגדלה של הלשון
  • נטייה לדימום ספונטני
  • דימום מסביב לעיניים
  • דימום בעור
  • צרידות.

 

עמילואידוזיס מסוג AL בכליות

הכליות הן האיברים המעורבים ביותר בעמילואידוזיס מסוג AL. והמחלה עלולה לפגוע בכל מדורי הכליה אך בדרך כלל הפגיעה היא באזור המסנן של הכליה. 

תסמינים מתבטאים בריבוי חלבון בשתן. זהו הביטוי השכיח ביותר למעורבות כלייתית עד למצב של חוסר בחלבון בדם בעיקר באלבומין שהוא חלבון הדם המרכזי. תופעה נוספת ומשנית היא הבצקות ברגליים.

עליה ברמות הקראטינין בדם (אי ספיקה כלייתית) עלולה להתגבר בשלבים מתקדמים. ללא טיפול הדבר יביא לאי ספיקת כליות ולצורך בטיפולי דיאליזה. בסריקה על קולית (אולטרסאונד) הכליות לרוב תהיינה בגודל תקין ולעיתים גדולות מהרגיל (בניגוד לאי ספיקת כליות כרונית מסיבות אחרות בה הכליות לרוב קטנות בהדמיה).

אובדן חלבון אלבומין בשתן, מופיע באופן נפוץ בשל פגיעה כלייתית משנית עקב סכרת ויתר לחץ דם. במקרים אלו תהיה גם פגיעה ברשתית העין האופיינית למחלות אלו (רטינופתיה עינית).  בנוכחות מחלות רקע אלו, העדר של רטינופתיה יגרום לחיפוש סיבות אחרות לאלבומינוריה, כעמילואידוזיס. עלכן, גילוי מוקדם הינו חשוב ביותר.

באמצעות טיפול יעיל ניתן למנוע החמרה בתפקוד הכלייתי או צורך בדיאליזה, ולשפר ואף לרפא את אובדן החלבון בשתן. בשונה מאובדן חלבון מסוכרת למשל, לתרופות מסוג חוסמי אנגיוטנסין אין ערך רב, ואם קיימת פגיעה לבבית או עצבית זה אף עלול להחמיר את מצב החולה.

עמילואידוזיס מסוג AL בכבד ובמערכת עיכול

ברוב המקרים המעורבות ה"כבדית" היא ללא סימפטומים, למרות הגדלה, לעתים משמעותית, של הכבד. בבדיקות המעבדה יובחן בעלייה באנזימי הכבד, בעיקר Alkaline Phosphatase. 

שלשול  קשור על פי רוב לתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית. עם זאת לעתים, כתוצאה של משקעי עמילואיד נרחבים במערכת העיכול, עלול להיות דימום ואי ספיגה של תוצרי מזון. שינויים בחוש הטעם וקושי באכילת מזונות מוצקים בגלל הגדלה של הלשון ובסיסה, עלולים לגרום לאובדן משקל. סימפטום זה עלול להיות ביטוי בלתי ספציפי של המחלה המערכתית.

הגדלה של הלשון ובסיס הלשון הן סימן היכר של עמילואידוזיס אף מופיעות רק בכ 15% מהחולים. אובדן או שינוי חוש הטעם יהווה סימן ראשון, אך בהמשך הקטנת חלל הפה ואף קושי בבליעה יכול להופיע.

באופן נדיר הגדלה של הטחול עם שקיעת החלבון עלולה לגרום לקשירה של פקטור קרישה למשקעי העמילואיד, ולנטייה לדימום ספונטני.

עמילואידוזיס מסוג AL במערכת העצבים האוטונומית הפריפרית

פגיעה בסיבי העצב – האחראים על תחושות או העברת אותות – נקראת נוירופתיה. נוכחות פגיעה זו עלולה להיות הממצא הראשוני, המשמעותי והבולט בעמילואידוזיס מסוג AL.

פגיעה במערכת העצבים האוטונומית – שאחראית לתיאום הפעילות הסדירה של האברים השונים – מאופיינת בשלשול או בעצירות, בתת לחץ דם תנוחתי או בבעיות זקפה אצל גברים.

הרגשת נימול ושינויים בתחושה בגפיים גם הם אופייניים מאד.

תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד ( Carpal Tunnel ) היא תסמונת הכרוכה בעיבוי שורש כף היד ולחץ על עצבים מקומי. נדרש ניתוח להקלה על ידי אורתופד וכירורג כף יד. כאשר זו מופיעה באופן דו צדדי, צריכה להידלק נורה אדומה לרופא המטפל. במקרה זה, התסמונת נובעת מפגיעה עצבית ומעיבוי רקמות רכות.

חולי עמילואידוזיס מסוג AL הסובלים מיתר לחץ דם ומטופלים תרופתית, יהפכו בהדרגה למאוזנים או לבעלי לחץ דם נמוך.

הקשר בין עמילואידוזיס מסוג AL ומיאלומה נפוצה

מחלת עמילואידוזיס מסוג AL יכולה להיות סיבוך של מיאלומה נפוצה. סיבוך זה מתרחש בקרב 10-15% מחולי מיאלומה.

עם זאת, בעוד שמיאלומה היא מחלה ממארת הפוגעת בעיקר בעצמות ובכליות, עמילואידוזיס מסוג AL היא מחלה שבה עקב קיפול לא תקין של חלבון מתאי הפלזמה הוא הופך לחומר חלבון העמילואיד השוקע באיברים חיוניים. ניתן לומר כי יש דמיון רב בין המחלות שכן מקורן באותו תא חולה רק שהתנהגות המחלה מעט שונה.  הטיפול בעמילואידוזיס מסוג AL נקבע על פי האיבר הפגוע שמכתיב את אופי המחלה. לכן, הטיפול בשתי המחלות זהה לעתים, אך דורש התאמה לכל חולה בנפרד.

 

כיצד מאבחנים עמילואידוזיס מסוג AL >>