אבחון עמילואידוזיס מסוג AL

הקושי באבחון:

מאחר שעל פי רוב עמילואידוזיס מסוג AL פוגעת במספר איברים ומערכות גוף, הפגיעה מתבטאת בטווח רחב של תסמינים קליניים. במקרים רבים המטופל מופנה למומחים מתחומים שונים המתמקדים בסימפטומים ובאיבר שבתחום מומחיותם ולא ערים למכלול התסמינים. במצב שכזה אמנם ניתן טיפול לאיברים שנפגעו, טיפול שלא יכול לבטל את הנזק שכבר נגרם לאיבר/ים, אך המחלה שגרמה את הנזק לא מטופלת וממשיכה לגרום לפגיעות. בנוסף, חלק גדול מהתסמינים האופייניים לעמילואידוזיס AL אינם ייחודיים לעמילואידוזיס ויכולים להצביע על מחלות אחרות וביניהן מחלות נפוצות כמו סוכרת ויתר לחץ דם. מאחר שעמילואידוזיס היא מחלה נדירה, שלא מוכרת לכל הרופאים, קיים חשש שכלל לא יעלה חשד למחלה זו ובהעדר חשד המחלה כמובן לא תאובחן ובמקומה תתקבל אבחנה שגויה.

חשד למחלה ובדיקות ראשוניות:

על מנת לאבחן עמילואידוזיס צריך כאמור לחשוד במחלה. פגיעה, באיבר או מספר איברים, האופיינית לעמילואידוזיס (אבל כאמור לא רק לעמילואידוזיס) צריכה לעורר חשד לקיומה של המחלה. הבדיקות הראשוניות יעזרו לחזק או להחליש את החשד לעמילואידוזיס, אך על מנת לקבוע בוודאות שמדובר במחלת עמילואידוזיס ולאבחן שזהו עמילואידוזיס מסוג AL יהיה צורך בבדיקות נוספות.

בדיקת FLC  – כזכור, עמילואידוזיס AL מאופיין בקיומן של שרשראות קלות חופשיות בדם – FLC (אשר שוקעות באברים שונים ופוגעות בהם). הבדיקה מזהה את כמות וסוג השרשראות הקלות בדם או בשתן. מספר רב של שרשראות קאפא (Kappa) או למדא (Lambda)  בדם, ולא פחות חשוב, פער בין  כמות הלמדא והקאפא, מהווה אינדיקציה משמעותית לקיום עמילואידוזיס. בדיקת ה FLC נעשית על ידי בדיקת דם קלה, זמינה וזולה או בבדיקת שתן הנקראת(Bence Jones) . חשוב לציין שיש מקרים (מועטים) בהם לא מוצאים FLC בבדיקות ועדיין המחלה קיימת ומנגד יש מקרים בהם מוצאים FLC מוגבר, אך למרות זאת אין שקיעה של השרשראות הקלות באיברים ולכן אין עמילואידוזיס. לכן, ניתן לומר שזו בדיקה טובה מאוד אך שאינה מספקת כדי לקבוע קיום או אי קיום של המחלה.

בדיקת אימונופיקסציה – בדיקה נוספת שמטרתה לזהות את סוג האימונוגלובינים המופרשים מתא הפלסמה הפגום. מדובר בבדיקה איכותית (לא כמותית). זוהי בדיקה רגישה המשמשת גם לזיהוי עקבות מחלה בכמות מזערית אחרי טיפול.

בדיקת אימונואלקטרופורזיס – מאפשרת לזהות את כמות האימונוגלובין שזוהה.

בדיקות המשך:

על פי רוב, לאחר שהחשד הראשוני לעמילואידוזיס קיבל תמיכה בבדיקות הראשוניות, יבוצעו בדיקות נוספות שיאפשרו לקבוע בוודאות שאכן קיים עמילואידוזיס.

ביופסיה וצביעה פתולוגית לקונגו רד  (CONGO RED) – על מנת לאבחן עמילואידוזיס חייבים להוכיח את קיומם של סיבי עמילואיד בתוך רקמה. לשם כך נלקחת ביופסיה מהאיבר הנגוע או מהעור או ממקום אחר שניתן לגשת אליו במהירות ובקלות, כמו שומן בטני, מערכת העיכול וחלל הפה ובמעבדה דפנות כלי הדם או הרקמה של הביופסיה נצבעות בצביעת congo red,  אותה ניתן לראות במיקרוסקופ בעזרת שימוש באור מקוטב. זיהוי משקע של עמילואיד בבדיקה זו מעיד על קיומה של מחלת העמילואידוזיס, אך חשוב לציין כי בדיקה זו אינה יכולה לספק אבחנה בין סוגי העמילואידוזיס השונים ולשם כך יהיה צורך בבדיקת Typing, אשר תאפשר לקבוע את סוג העמילואידוזיס.

בדיקת מח עצם – בחלק מהמקרים, תתבצע גם ביופסיית מח עצם על מנת לכמת את תאי הפלסמה במח העצם ועל מנת לאפיין את השינוים הגנטיים בתאי הפלסמה. בנוסף ביופסיית מח העצם תצבע גם היא בצביעת Congo Red על מנת לחפש את סיבי העמילואיד. כמות גדולה של תאי פלסמה במח העצם מכוונת ל- AL עמילואידוזיס, אבל אינה סוגרת את האבחנה של AL  עמילואידוזיס משום שיש מקרים רבים של ATTR שבהם יש ריבוי תאי פלסמה במח העצם.

בדיקת סיווג  – Typing לעמילואידוזיס:

לקביעת סוג העמילואידוזיס חשיבות קריטית להתאמת הטיפול ולכן, ככול שניתן, יש להשלים את סיווג העמילואידוזיס טרם תחילת הטיפול. אלא, שגם לאחר ביצוע כל הבדיקות לעיל, עדיין ישנם מקרים רבים בהם קשה לקבוע את סוג העמילואידוזיס. בדיקות הסיווג (Typing)  מזהות מהו סוג העמילואידוזיס וכן מאפיינים ספציפיים נוספים החשובים להתאמת הטיפול. בבדיקות אלה מתבצעים הליכי זיהוי וניתוח מתקדמים: High Resolution Immunofixation או Mass Spectrometry , של החלבונים השונים שבביופסיה ובאמצעותם מתאפשרת קביעה סופית של סוג המחלה. לצורך בדיקות אלה, ביופסיה הנלקחת בארץ נשלחת למעבדות בחו"ל, על פי רוב למאיו קליניק (Mayo Clinic) בארה"ב או למרכז הרפואי האוניברסיטאי שלזוויג-הולשטיין (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) בגרמניה.

עלות בדיקות הסיווג גבוהה, אך לאור חשיבותן הרבה לקביעת הטיפול הנכון, העמותה מסייעת לחולים ומסבסדת את עלותן.

איך פונים לקבל החזר עבור בדיקת Typing?

 

בדיקות של האיברים שנפגעו:

חשד לקיומה של עמילואידוזיס AL יכול להתעורר בעקבות פגיעה ואופי הפגיעה באיברים מסוימים. להלן ממצאים המאפיינים פגיעות באיברים אלה כתוצאה מעמילואידוזיס AL.

פגיעה בכליות – הכליות הן האיברים המעורבים ביותר בעמילואידוזיס מסוג AL. המחלה עלולה לפגוע בכל מדורי הכליה אך בדרך כלל הפגיעה היא באזור המסנן של הכליה. ריבוי חלבון בשתן הוא הביטוי השכיח ביותר למעורבות כלייתית בעמילואידוזיס, היכולה להגיע עד למצב של חוסר בחלבון בדם, בעיקר של אלבומין שהוא חלבון הדם המרכזי. התלונה השכיחה כאשר יש ריבוי חלבון בשתן היא שתן קצפי. תופעה נוספת ומשנית למעורבות כלייתית היא בצקות ברגליים. חשוב לדעת שישנם מצבים בהם יש מעורבות כלייתית בגלל עמילואידוזיס, אך מבלי שתהיה כמות חלבון גדולה בשתן.

בשלבים מתקדמים, עלולה להיות עליה ברמות הקראטינין בדם וללא טיפול אי ספיקת הכליות תחמיר עד כדי צורך בטיפולי דיאליזה, אך באמצעות טיפול יעיל ניתן למנוע החמרה בתפקוד הכלייתי או צורך בדיאליזה, ולשפר ואף לרפא את אובדן החלבון בשתן.

לפגיעה כלייתית כתוצאה מעמילואידוזיס מאפיינים ייחודיים וקיימת חשיבות טיפולית רבה לזיהוי הגורם הנכון לפגיעה הכלייתית. תרופות שניתנות לפגיעה כלייתית בעקבות סוכרת לא יהיו אפקטיביות ובמקרים מסוימים אף עלולות לגרום נזק.

בבדיקת אולטרסאונד הכליות לרוב תהיינה בגודל תקין ולעיתים גדולות מהרגיל – בניגוד לאי ספיקת כליות כרונית מסיבות אחרות בה בהדמיה, הכליות לרוב קטנות.

כאשר יש פגיעה כלייתית בעקבות סכרת ו/או יתר לחץ דם  אחת התופעות הנפוצות היא אובדן חלבון בשתן (אלבומינוריה). במצבים אלו, לאובדן החלבון תתלווה גם פגיעה ברשתית העין (רטינופתיה עיינית). אובדן חלבון בשתן ללא רטינופתיה מעורר חשד לקיומן של מחלות שאינן סכרת ו/או יתר לחץ דם וביניהן עמילואידוזיס.

פגיעה לבבית – עיבוי דפנות שריר הלב והמחיצה החדרית, ללא התרחבות חלל הלב והתפתחות אי ספיקה לבבית מהווים ביטוי קלאסי של פגיעה לבבית עקב עמילואידוזיס. התלונות השכיחות הן קוצר נשימה במאמץ או בשכיבה ו/או צבירת נוזלים (בצקות). לעתים יהיו כאבים בחזה ותעוקה ללא פגיעה בעורקי הלב. החולים עלולים לסבול מבצקות קשות ותלויים בטיפול במשתנים כגון פורוסמיד או אלדוספירון. גם הפרעות חשמליות אפשריות ושכיחות ופרפור עליות זו תופעה נפוצה. בבדיקות דם ניתן לזהות עליה באנזימי לב כמו Troponin ובסמן לאי ספיקת הלב NT-ProBNP, שהם מדדים חשובים בקביעת חומרת הסיכון הלבבי.

אבחנה מבדלת – במחלת יתר לחץ דם התמונה האקו-קרדיו גרפית יכולה להיות דומה לעמילואידוזיס. אולם בניגוד לעמילואידוזיס אופיינית גם הגדלה של החדר השמאלי של הלב. בנוסף לכך, כאשר עורכים בדיקת אק"ג במקרה של יתר לחץ דם יראו הגלים החשמליים גדולים כאשר בעמילואידוזיס הם נראים קטנים יותר.

אי ספיקת לב עם עיבוי מחיצת הלב בנוכחות חדר בגודל תקין וקומפלקסים קטנים באק"ג צריכים לעורר חשד לעמילואידוזיס מסוג AL . כאשר קיים ספק, סימנים אופייניים ב MRI  לבבי יוכלו להבדיל בין שני המצבים וכן אקו לב מיוחד הבודקstrain  (אלסטיות של שריר הלב).

קיימת חשיבות רבה לאבחנה נכונה כיוון שתרופות רגילות ליתר לחץ דם ולטיפול באי ספיקת לב כמו חסמי בטא, חסמי קלציום וחסמי אנגיוטנסין עלולות להחמיר את מצבם של החולים. צריך להיות זהירים גם עם טיפול בדיגוקסין בשל רעילות מוגברת.

המעורבות הלבבית היא גורם מרכזי באבחנה ובקביעת חומרת המחלה ותוחלת החיים הצפויה. אי ספיקת לב קשה ומתקדמת מהווה סיכון גבוה לתמותה. יחד עם זאת, הניסיון מלמד כי ל FLC  יש השפעה רעילה על החולה מעבר לנזק הנגרם משקיעת העמילואידים. והורדה כמותית של השרשראות הקלות בדם באמצעות הטיפול, מביאה לשיפור מהיר , קליני וסימפטומטי, במצבו של החולה.

פגיעה בכבד ובמערכת העיכול – המעורבות ה"כבדית" לעיתים היא ללא סימפטומים, למרות הגדלה, לעתים משמעותית, של הכבד. בבדיקות מעבדה תמצא עלייה באנזימי הכבד, בעיקר Alkaline Phosphatase. תסמינים אופיינים למעורבות כבדית הם ירידה ניכרת במשקל ונטיה לדמם.

הגדלה של הלשון ובסיס הלשון הן סימן היכר של עמילואידוזיס AL אם כי מופיעות רק בכ 15% מהחולים. אובדן או שינוי חוש הטעם יהווה סימן ראשון, אך בהמשך עלולים להופיע הקטנה של חלל הפה ואף קושי בבליעה. שינויים בחוש הטעם וקושי באכילת מזונות מוצקים בגלל הגדלת הלשון ובסיסה, עלולים לגרום לאובדן משקל. סימפטום זה עלול להיות ביטוי בלתי ספציפי של המחלה המערכתית.

שלשול  קשור על פי רוב לתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית. עם זאת לעתים, כתוצאה של משקעי עמילואיד נרחבים במערכת העיכול, עלול להיות דימום ואי ספיגה של תוצרי מזון.

באופן נדיר הגדלה של הטחול כתוצאה משקיעת החלבון עלולה לגרום לקשירה של פקטור הקרישה למשקעי העמילואיד, ולנטייה לדימום ספונטני.

פגיעה במערכת העצבים האוטונומית הפריפרית – נוירופתיה – פגיעה בסיבי העצב האחראים על תחושות או העברת אותות – עלולה להיות הממצא הראשוני, המשמעותי והבולט בעמילואידוזיס מסוג AL. הרגשת נימול ושינויים בתחושה בגפיים גם הם אופייניים מאד.

תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד ( Carpal Tunnel ) היא תסמונת הכרוכה בעיבוי שורש כף היד ולחץ מקומי על העצבים. פגיעה זו עלולה לדרוש ניתוח להקלה על ידי אורתופד וכירורג כף יד. כאשר תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד מופיעה באופן דו צדדי, כלומר בו זמנית בשתי הידיים, צריכה להידלק נורה אדומה בחשד לעמילואידוזיס. במקרה זה, התסמונת נובעת מפגיעה עצבית ומעיבוי הרקמות הרכות.

תיתכן פגיעה גם במערכת העצבים האוטונומית האחראית לתיאום הפעילות הסדירה של האברים השונים. פגיעה זו מאופיינת בשלשול או בעצירות, בתת לחץ דם תנוחתי או בבעיות זקפה אצל גברים. חולי עמילואידוזיס מסוג AL הסובלים מיתר לחץ דם ומטופלים תרופתית, יהפכו בהדרגה למאוזנים או לבעלי לחץ דם נמוך.

חשוב לזכור – קיימות בדיקות נוספות ולכל חולה וחולה הרופאים מחליטים מהן הבדיקות שיש לבצע ומתי.